病历质量评估标准

病历质量评估标准

经治医师在患者术前对其病情的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等。

12.无手术前术者查看病人的病程记录

术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看病人，注意病人一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。

13.无麻醉医师查看病人（麻醉师术前访视）的病程记录

麻醉师应在患者手术前查看病人，检查病人一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录。

14.手术记录内容有明显缺陷

手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织及送-6-

检组织、术中处理记录不清等等。

15.无术者首次病程记录

是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录，应另页书写。

16.无术后麻醉医师查看病人记录

麻醉师应于术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等。

17.术后3天内无上级医师或术者查看记录

手术者于患者术后1天（或至少3天内）应查看患者，3天内应有上级医师查看房记录。

18.术后3天内无连续病程记录

经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。

19.缺出院前一天记录

患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。

20.缺出院前上级医师同意出院的记录

患者出院前一天应有主治医师以上医师的出院意见。

21.不规范书写

这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写，此类问题的出现一般对患者的病情及预后无影响，对医疗纠纷中的举证无意义，不影响各类医疗保险的费用。

1.出院记录中无主要诊疗经过的内容

出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

2．治疗效果及病情转归内容

经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。

3．死亡记录中死亡原因不明确

死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

4．死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单不符

死亡时间应具体到分钟，须与临床医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。

5．无出院医嘱

患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。

6.不规范书写

这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项漏项及填写有缺欠，每项扣1分。

1．医嘱与病情不符

是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符，如患者痊愈出院，而长期医嘱为一级或特级护理，未停病重病危；又如患者死亡时，医嘱仍是普通护理未下病危及病重。2.缺输血前相关检查结果，如乙肝六项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功

患者住院期间曾输血但未检查乙肝六项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体、肝功。

3.检查报告单与医嘱或病程不吻合者

患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及结果。因此，患者的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。

4.不规范书写

这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。

1.病历不整洁（严重污迹、页面破损）

病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁、皱折及破损等影响整洁。

2.字迹潦草，不易辨认

各级医师的病历书写或签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。

3.未按规定使用兰黑墨水书写

病历书写应当使用蓝黑墨水，复写病历可使用蓝黑色油水的圆珠笔。不规范、空项、漏项及填写有缺欠，每项扣1分。

4.不规范书写

此项是指病历书写中出现的其它（以上涉及到的）问题、欠缺和不规范用语。