无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板（律师精选13篇）

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板（律师精选13篇）

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇1

女方：________，女，生于________年________月________日，汉族，住址：________________，联系电话：________。身份证号码：________________

男方：________，男，生于________年________月________日，汉族，住址：________________，联系电话：________。身份证号码：________________

因双方性格不和，已无和好可能，经夫妻双方自愿协商一致达成如下离婚协议：

一、男、女双方自愿离婚。

二、子女由_____方抚养。(_____方每月支付抚养费元，_____方应于每月________日前将孩子的抚养费交到_____方手中)。

三、婚后财产分割：男女双方离婚后，男方所有的存款、车、房归女方所有，男方不再持有。

四、协议生效时间的约定：本协议一式三份，自民政局颁发离婚证之日起生效，男、女双方各执一份，存档一份。

五、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协议不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方：______________女方：________________

________年________月________日

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇2

协议人：____，男，____年____月____日生，汉族，____市人，________员工，住________市________区________路________号。身份证号：________________联系电话：________________

协议人：____，女，____年____月____日生，汉族，____市人，________公司员工，住________市________区________路________号。身份证号：________________联系电话：________________

协议人____与____于____年____月____日在________民政局登记结婚，因婚后双方性格不合，导致夫妻感情破裂，现双方自愿离婚，并达成离婚协议如下：

一、协议人____与____自愿离婚;

二、孩子________现年________岁，由____抚养，____于每月初支付________抚养费________元，直至____年满________周岁;

三、____有权于每月第一个星期六探望小孩，探望方式双方可另行协商;

四、夫妻共同财产：位于市区号房屋一套归____所有，____支付____房屋对半价值________万元，____于________前协助____办理房屋过户手续;

五、双方无共同债权债务，银行存款归各自所有。

本协议一式三份，协议人双方及婚姻登记机关各持一份。

协议人：________________

________年________月________日

协议人：________________

________年________月________日

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇3

男方：_____________________

女方：_____________________

男女双方于__________年________月_______日在__________区/县民政局登记结婚。婚后双方的感情一直不和，现双方自愿离婚，并就子女抚养、共同财产的分割等问题达成如下协议：

第一条：男女双方自愿离婚。基于不影响子女生活和学习的原则，双方本着相互体谅的态度，协助办理如下各项事宜。

第二条：婚后于__________年________月_______日出生的儿子/女儿__________由女方抚养。男方每月支付抚养费__________元;支付时间是每月十五日之前支付下个月的抚养费;支付方式为银行转账。女方接受抚养费的`账号为：____________________。

本条约定的抚养费，可以根据双方的经济状况以及生活消费水平的变化作适当的调整，具体调整数额，有双方另行协商。

本条约定的抚养费，仅是指一般的生活和教育需要费用。如儿子/女儿因特殊情况需要有重大支出，除紧急其概况外，女方应提前通知男方，由双方协商确定支付比例。

第三条：男方每月有探视儿子/女儿一次的权利。女方应为男方的探视提供必要的协助。

第四条：双方财产的分割方式如下：

(一)位于___________________________________，共__________平方，登记户主为__________的房产，归女方所有。女方向男方支付_____万元，作为补偿。协议经登记生效后，女方应于30日内，向男方支付完毕;男方应在30日内，配合女方将房产过户到女方名下。

(二)婚后__________年________月_______日所购____________牌汽车，归男方所有，男方无须向女方支付补偿。

(三)婚后各自的户名下的存款，归各自所有。双方互不补偿。

(四)其他共同财产的分割约定。以上所写为假设状况，具体可以根据实际情况书写。

(五)双方婚前就已经取得的财产属于归各自所有。

第五条：共同债务的分担方式如下：

(一)夫妻无共同债务，因购房向男方亲属所借款项，由男方负责偿还;因购房向女方亲属所借款项，由女方负责偿还。

(二)其他债务，以谁借谁还为原则，由各自承担。

第六条：双方在本协议签署之前，均没有隐匿或转移共同财产的情形。如一方违反该，隐匿或转移共同财产，则另一方不仅有权全额获得被隐匿或转移的财产，同时还有权要求对方支付与所隐匿或转移财产相等数额的赔偿。

第七条：双方本着互谅互让的原则，履行上述协议。如在履行过程中发生争议，应协商解决，协商不成，则可以向法院起诉。

第八条：本协议一式三份，双方各执一份，离婚登记机关留存一份。本协议，经登记生效后，双方即应按照该协议履行。

男方(签字)：________________女方(签字)：________________

__________年________月_______日__________年________月_______日

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇4

男方：____________

女方：____________

男方与女方于_____年___月___日在_____民政局登记结婚，于_____年___月___日生育一女，取名_____；于_____年___月___日生育一子，取名_____，现均已成年。

一、男女双方自愿离婚

1、双方自愿解除婚姻关系，自愿签订离婚协议。

2、签订本离婚协议时双方明确该协议的权利义务内容，自愿接受本协议内容的约束。

3、双方签订本协议时，无智力及精神异常，意思表示真实、合法、有效。无强迫和威胁等违法行为与情形存在。

4、为保证协议的真实性，双方各自邀请一名见证人进行本协议签订事宜的见证，见证人有权持有该。

5、双方身份证复印件、结婚证复印件、债务欠款依据、车辆行驶证复印件、等资料作为本协议附件，构成本协议内容。

二、子女抚养、抚养费及探望权

因子女均已成年，无子女抚养、抚养费及探望权问题。

三、财产的处理

1、存款

(1)双方现在各自名下所有的一切银行账户存款，归各自所有，不予以分割。

(2)双方互不主张此部分存款归各自所有的权利。此部分共同财产处理在本协议签订之后，对双方均具有约束力，各方不得再另行提出异议以及权利主张。

(3)房产属于共同财产，平均分配。

2、其他财产

本协议以上载明的财产已经包含了全部夫妻婚姻关系存续期间的财产，并对财产权属予以确认。

四、债权债务的处理

1、债权处理

夫妻关系存续期间，男女双方共同确认各自所享有的对外债权归各自所有，由双方各自进行权利主张，另一方不得有任何异议并进行权利主张。

2、债务处理

无债务。

五、离婚证办理

本协议签订之日起，3日内男女双方需持有本协议及各自相关的证件到结婚登记机关换取《离婚证》。

六、协议生效时间

本协议一式六份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，见证人一份。

七、争议解决

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向对方户籍登记地或者经常居住地人民法院起诉。

八、其他约定

协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

男方：__________

女方：__________

时间：__________

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇5

男方：___，男，汉族， 年 月 日生，住__市___街___号，身份证号码：__________________

女方：___，女，汉族， 年 月 日生，住__市___街___号，身份证号码：__________________

男方与女方于 年 月认识，于 年 月 日在_____民政局登记结婚，婚后育有一女。现因_方婚外情致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、夫妻财产的处理：

1、存款：双方名下现有银行存款共 元。分配方式：全部存款归女方所有;

2、股票：双方名下现有银行存款共 元。分配方式：全部股票归男方所有;

3、基金：双方名下现有银行存款共 元。分配方式：全部基金归男方所有;

4、房产：位于___路__号__栋__单元___的房屋归男方所有，男方给女方房产一次性补偿__万元。

5、其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品归各自所有。

三、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

四、子女抚养：

双方确认女儿由女方抚养，由男方支付抚养费，抚养费支付标准及方式：

1、按月支付，目前每月___元，付至儿子18岁成年为止，待其上学后视情况增加;或者：

2、男方一次性支付女方人民币 万元。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第二条已作出明确列明。除上述家具、家电、银行存款、股票及基金外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、损害赔偿：

鉴于_方婚外情致使夫妻感情破裂的原因，_方应一次性赔偿对方人民币______元，(大写：_拾_万元整)。上述_方应支付的款项，均应于____年__月__日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，除继续履行外，应支付违约金人民币_____元给对方。

八、 协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自签订之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向___市__区人民法院起诉。

男方 女方

年 月 日 年 月 日

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇6

男方：

女方：

双方于___年___月___日在_________人民政府办理结婚登记手续。

___年___月___日生育儿子______。

因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、______与______自愿离婚。

二、儿子方由女方抚养，由男方每月给付抚养费600元，在每月5号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。

(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产坐落在路小区室商品房一套，价值人民币80万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方现金38万元，此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。

若有债务，在谁的名下则由谁来承担。

五、___方可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回___居住地，如临时或春节探望，可提前一天协商，达成一致意见后方可探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：

女方：

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇7

立协议人：__________________

男方：____________ 身份证号：________________________________

女方：____________ 身份证号：________________________________

男方_________与女方_________现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：

一、双方婚生女________由男方抚养，女方每月________日前支付共计_______元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。

二、 双方共同财产分割方案如下：

夫妻双方共有的位于_________市_________路_________弄_________号__________室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：

离婚后，该套房屋归女方所有，男方配合女方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担，为保障子女的居住和生活环境，男方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

三、男方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分，由女方承担。

四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务。个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

上述协议事项，双方保证切实履行，协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

立协议人：__________________

男方(签字盖章)：__________________ 女方(签字盖章)：__________________

______________年_________月_______日 ______________年_________月_______日

注：本协议一式______份，男女双方各______份，婚姻登记机关_____份。

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇8

女方：__________生于_____年_____月_____日，_____族，_____文化，_____县_____镇人。

男方：__________生于_____年_____月_____日，_____族，_____文化，_____县_____镇人。

我们双方于_____年_____月_____日办理结婚登记，因婚后感情不和，现夫妻关系已彻底破裂，经反复冷静思考，我们自愿离婚，解除夫妻关系，经男女双方协商，一致达成如下离婚协议：

一、双方自愿离婚。

二、子女抚养关系及抚养费支付方式：_________________________。

三、财产的处理（房、车、存款）：___________________________________________。

四、债权及债务的处理：各自名下的由其本人负责。

五、其它协议：_____________________________________________。

我们自愿离婚，完全同意本协议书的各项安排，亦无其他不同意见。双方保证切实履行协议内容，协议内容如有欺骗、隐藏、虚假，责任由协议人自负。

此协议书一式叁份，自签字之日起生效，具有同等的法律效力，立协议人双方各一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：_______________

女方：_______________

__________年_____月_____日

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇9

xx (以下简称男方)

xx(以下简称女方)

双方因感情不和无法继续婚姻生活，经协商订立如下协议，以资遵守。

一、 双方协议离婚。

二、 子女监护、抚养：

双方所生之子xx(20xx年10月12日生，身份证号码：)由女方监护，随女方生活。男方同意支付女方抚养子女所需费用每月人民币1400元整，至儿子独立生活为止。男方签订本协议书时支付儿子生活费8400元，以后男方应于每年2月28日前支付8400元，于每年8月30日前支付8400元。男方直接支付给女方或直接汇入女方设于中国邮政储蓄账户之内。每次支付需要由女方出具收据或以汇款单为依据。一期迟延或未付者，视为全部到期，男方应一次付清所有子女抚养费。

另，男方支付儿子全部学费，每学期支付给女方办理。

三、 夫妻财产、债权债务处理：

(一)夫妻关系存续期间，房子等部财产归男方所有，全部债权债务归男方享有或承担。

(二)双方确认夫妻无其他财产及债权债务，如有隐瞒，责任自负。

(三)男方同意补偿女方四十万人民币，于签订本协议书时支付十二万元，于20xx年12月30日前支付捌万元，于20xx年12月30日前支付肆万元，于20xx年12月30日前支付肆万元，于20xx年12月30日前支付肆万元，于20xx年12月30日前支付肆万元，于20xx年12月30日前支付肆万元，每次以现金付清，若一期逾期不付者，除应加计惩罚性利息百分之二十以外，还应视为全部到期，男方应一次付清所有补偿费用。

四、 违约责任：本协议签订后，如有一方违约，应支付另一方违约金十万元人民币。

五、 双方如有争议，可协商解决，协商不成，双方同意由人民法院诉讼处理。

六、 本协议书于男女双方签字并协同至民政机关办理登记后，正式生效，本协议书一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方： 女方：

地址： 地址：

签订日期： 签订日期：

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇10

男方：____________，身份证号码：________________________。

女方：____________，身份证号码：________________________。

男方与女方于______年___月认识，于______年___月___日在______民政局登记结婚，两人因性格不合，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。婚后有一子，已成年。

二、男女双方共同财产的处理

1、现金：男方应于______年___月___日前一次性支付___万元给女方，女方手里的存款归女方所有。

2、房产：位于_______________的房屋(房产证号：____________)归男方所有。

3、汽车：汽车(车牌号：_________)归___方所有。

4、其他财产：婚前双方各自财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有，其余财产归男方。

四、债务的处理：男方现负债共______万元，自行承担。

五、违约责任的约定：任何一方不按本协议所规定履行支付款项义务的，应付违约金___万元给对方。

六、协议生效时间的约定：本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

七、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

男方(签章)：

20__年__月__日

女方(签章)：

20__年__月__日

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇11

男方： ， 年 月 日出生，民族： ，工作单位：，现住址： 。 女方： ， 年 月 日出生，民族： ，工作单位：，现住址： 。 双方于 年 月 日在_______街道办事处登记结婚，因夫妻感情不和致使感情破裂，已无和好可能。现今夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚

二、女儿的抚养：

1、双方于 年 月 日生育 ，取名： ，离婚后女儿由男方直接抚养，直到女儿完成高中教育阶段止。高中教育之后的有关费用，双方日后重新协商。

2、女儿抚养费的问题：由企业经营者抚养(现夫妻双方共同经营的公司)。

三、 夫妻财产分割

1、房产：

a、夫妻婚后购买，座落在_____ 登记在女方名下(大产权)，属于夫妻共有财产。离婚后该房屋归属女方所有(包括房内装修及附属设施)。

b、夫妻双方婚后于 年在 购买土地0.87亩，登记在男方名下。于 年在该地皮上自建楼房一套(无产权)，属于夫妻共有财产。离婚后由男方维护管理使用， 随时来居住，待男方在有生之年过后，该房屋由_____继承。此期间任何单方不得将该房屋以任何理由买卖出租和转让。

c、夫妻婚后，于 年在，购买土地0.87亩，登记在男方名下。于 年在该地皮上自建办公楼一套(无产权)，属于夫妻共有财产。离婚后，该办公房归属男方所有(包括房内装修及附属设施)。

2、机动车辆：

a、 _____年购买汽车一辆，登记在女方名下，属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。

b、_____年购买 牌汽车一辆，登记在男方名下，属于夫妻共有财产。离婚后归属男方所有。

c、 _____年购买 汽车一辆，登记在女方名下，属于夫妻共有财产。离婚后归属女方所有。

四、企业(公司)：离婚后公司股份的清理变更，双方配合办理相关手续。

五、企业收入：现经营中的收入按照纯利润的50%分配给女方(限20__年)，以后女方为公司提供的项目按照纯利润的30%提成。

六、存款和客户欠款：公司账户存款及其他收入、客户欠款全部归属女方所有。

七、债务的处理：双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务。任何一方如对外负有债务的，由债务方自行承担(在谁的名下则由谁来承担)。

八、双方各自名下的私人财产(如：首饰、收藏品、文玩件等)归属各自所有。

九、违约责任的约定：一方隐瞒或转移夫妻共有财产的责任，双方确认夫妻共有财产，在上述已作出明细。任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性，若单方隐瞒、欺骗、转移、抽逃财产的，另一方可有权追究财产的法律责任。

十、上述协议事项，双方保证切实履行，若发生遗留问题，双方友好协商解决，并做到互不影响各自的平静生活。如遇不能协商解决的问题，任何一方有权提出通过法律解决。十一、其他：双方协议离婚后，为了女儿的成长、公司的发展，双方应友好相处，共同合做生意，互相帮助。

十二、本协议一式三份，当事人双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，双方自签字之日起生效。

男方签字：

女方签字：

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇12

男方(以下简称甲方)：___________________

女方(以下简称乙方)：___________________

甲乙双方于____年____月____日经登记结婚。现鉴于双方夫妻感情确已破裂，经协商一致，就离婚相关事宜达成如下协议。

一、现双方一致同意解除婚姻关系。

二、夫妻共同财产及分割：

1、夫妻共同财产主要为登记产权人为____、______的位于___市___区___村___的商品房(套内面积约为___平方米)，含装饰装修。归____所有。

2、对财产分割的意见

2.1甲乙双方的婚前财产及夫妻关系存续期间的个人财产归各自所有，双方对各自所有物并无争议;

2.2乙方同意甲方独自享有位于____市____区____的商品房____%的产权(含家具家电等);甲方补偿乙方人民币____万元(大写：____________________万元整)。

三、双方婚生女儿____由乙方负责抚养(即跟随其共同生活)，甲方按月支付小孩抚养费___元。

四、本协议的男女双方自愿签订，对男女双方具有法律约束力，违约方应承担相应的法律责任。

我们自愿离婚，双方均具有完全民事行为能力。完全同意本协议的各项安排，亦无其他不同意见。

本协议一式三份，男女双方各执一份。婚姻登记机关存档一份。

本协议由男女双方签字，自取得《离婚证》之日起生效。

男方签字：__________________女方签字：__________________

__________年________月______日__________年________月______日

无共同债务纠纷夫妻自愿协议离婚范本参考样板篇13

男方：某某，男，汉族，_____年___月___日生，住____________，身份证号码：_______________

女方：某某，女，汉族，_____年___月___日生，住____________，身份证号码：_______________

男方与女方于_____年___月认识，于_____年___月___日在___登记结婚，婚后于_____年___月___日生育一儿子/女儿，名______。因_____________致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿_____由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于______年___月___日前一次性支付_____元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费_元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号：_______________)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：双方名下现有银行存款共_元，双方各分一半，为_____元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于_____年___月___日前一次性支付_____元给女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于XXX的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于_____年___月___日前一次性补偿房屋差价_____元给男方。

⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神损害赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费_____元。上述男方应支付的款项，均应于______年___月___日前支付完毕。

七、本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

八、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向XXX人民法院起诉。

男方：____________??????女方：____________

签名：____________??????签名：____________

______年___月___日??????______年___月___日